ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ
              О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
         (ОПЕРАТОРОВ (МАШИНИСТОВ), СЛЕСАРЕЙ, ЭЛЕКТРОМОНТЕРОВ,
          НАЛАДЧИКОВ ПРИБОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ И СТРОПАЛЬЩИКОВ)

                                                                Стр. 1

-----------
|         |                           ________________________________
|         |                                  (личная подпись)
|  Фото   |
|         |                           Выдано "__" ____________ 199_ г.
|         |
-----------
  печать
 учебного
заведения

                                                                Стр. 2

                         УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

Выдано _______________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
в том, что он "__" ___________________________________________ 199_ г.
окончил ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (наименование, номер и место нахождения учебного заведения)
по профессии _________________________________________________________
______________________________________________________________________

                                                                Стр. 3

                  Решением экзаменационной комиссии

______________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация _______________________________________________
допускается к обслуживанию ___________________________________________
                                        (тип крана-манипулятора)

                                                                Стр. 4

Основание: протокол экзаменационной комиссии N  ______________________
от "__" __________________ 199_ г.

Председатель экзаменационной комиссии ________________________________
                                                      (подпись)
Инспектор госгортехнадзора ___________________________________________
                                      (штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения __________________________________________
                                                (подпись)

     Примечание. Удостоверение  издается  в  твердой обложке на листах
формата 110 x 80 мм.

                                                                Стр. 5
                                                             (вкладыш)

                        К УДОСТОВЕРЕНИЮ N ___

                 Повторная проверка знаний проведена

Протокол N _________________
от "__" ____________ 199_ г.                     Председатель комиссии
                                                 _____________________
                                                          (подпись)

                                                                Стр. 6

За какое нарушение изъят      л         Учитывается и хранится службой
ТАЛОН N 1                     и         охраны труда
                              н
__________________________    и                     ТАЛОН N 1
__________________________    я
__________________________              к удостоверению N ____________
__________________________    о         владельца ____________________
__________________________    т         ______________________________
     (должность лица,         р
__________________________    е         нарушившего правила и нормы
     изъявшего талон)         з         безопасности труда
                              а         (производственную инструкцию)
"__" ____________ 199_ г.               при __________________________
          _________________             ______________________________
               (подпись)

                                                                Стр. 7

Талон изымается при           л         ______________________________
нарушении владельцем          и         ______________________________
удостоверения правил и норм   н         ______________________________
безопасности труда            и         ______________________________
                              я         ______________________________
                                        ______________________________
                              о                 (должность лица,
                              т         ______________________________
                              р                 изъявшего талон)
                              е
                              з                      _________________
                              а                           (подпись)

                                                                Стр. 8

За какое нарушение изъят      л         Учитывается и хранится службой
ТАЛОН N 2                     и         охраны труда
                              н
_________________________     и                     ТАЛОН N 2
_________________________     я
_________________________               к удостоверению N ____________
_________________________     о         владельца ____________________
     (должность лица,         т         ______________________________
_________________________     р         нарушившего правила и нормы
     изъявшего талон)         е         безопасности труда
                              з         (производственную инструкцию)
"__" ____________ 199_ г.     а         при __________________________
         _________________              ______________________________
              (подпись)

                                                                Стр. 9

Талон изымается при           л         ______________________________
нарушении владельцем          и         ______________________________
удостоверения правил и норм   н                (должность лица,
безопасности труда. После     и         ______________________________
трехкратного нарушения        я                 изъявшего талон)
владелец лишается                       "__" _________________ 199_ г.
удостоверения с               о                      _________________
отстранением его от           т                           (подпись)
обслуживания объекта и с      р
правом сдачи экзамена по      е
истечении 3 мес.              з
                              а


                                                         Приложение 11
                                                        (к ст. 5.4.25)