7. Диагностика дирофиляриоза
Диагностика дирофиляриоза основана на комплексном анализе
эпизоотологических данных, клинических признаках и данных лабораторных
исследований.
Данные эпидемиологического анамнеза имеют важное значение в
диагностике дирофиляриоза. Пребывание на территории, эндемичной в
отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров при наличии
специфических симптомов и клинических проявлений болезни может помочь
врачу заподозрить дирофиляриоз и после хирургического извлечения
гельминта подтвердить диагноз путем морфологического исследования и
идентификации возбудителя.
В дооперационной диагностике дирофиляриоза применяется УЗИ.
Разрабатываются и применяются методы диагностики дирофиляриозов с
помощью ПЦР, ИФА и др.
Клинический диагноз основывается на клинических проявлениях,
которые при подкожном дирофиляриозе у людей весьма разнообразны и
связаны с локализацией дирофилярий - от поражения органа зрения до
поражения половых органов.
Около 50% всех зарегистрированных случаев приходится на
дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой
оболочке и под конъюнктивой, реже - в глазном яблоке. Выявляются
взрослые особи - самки, реже самцы.
При глазном дирофиляриозе поражаются веки, конъюнктива, передняя
камера, склера, глазница. При поражении кожи бровей и век развивается
отек по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца
дирофилярии в подкожной клетчатке. Веки резко отечны, пастозны,
малоподвижны, закрывают глаз, иногда отмечается зуд разной
интенсивности и слезотечение от умеренного до очень сильного, боль в
покое и при пальпации. У некоторых пациентов возникает ощущение
инородного тела в глазу, шевеления в области уплотнения и выпячивания
глаза. Характерны гиперемия кожи век, птоз и блефароспазм. Под кожей
образуются плотные узелки, гранулема или опухоль. Некоторые пациенты
замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, смотрясь в
зеркало.
При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка развивается
конъюнктивит, который в результате движения гельминта сопровождается
сильными жгучими болями, слезотечением и зудом. Конъюнктива отечна,
гиперемирована в течение нескольких суток, через нее видно извитое
тело гельминта. Все явления бесследно исчезают после того, как он
мигрирует в глазницу или удаляется хирургически.
Поражение передней камеры глаза возникает при проникновении в нее
взрослой дирофилярии, которая обнаруживается по характерным движениям.
Поражению глазницы способствует развитие и образование гранулемы
вокруг гельминта, что может привести к экзофтальму и диплопии
(удвоению изображения). Поражение глазного яблока протекает более
тяжело, сопровождается снижением остроты зрения, при этом иногда
отмечается перед глазом "движущийся червь, пиявка".
Поражение кожи и подкожной соединительной ткани возникает в
разных частях тела человека. Первый симптом заболевания - болезненная
опухоль, в которой ощущается зуд и жжение разной степени
интенсивности. Некоторые больные отмечают "особые" ощущения сразу же
после инфективного укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве
распирания и очень сильном длительном зуде в месте укуса.
Характерным симптомом дирофиляриоза является миграция возбудителя
- перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое
отмечается у 10 - 40% инвазированных. Расстояние, на которое
перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров,
скорость перемещения - до 30 см за 1 - 2 суток. Усиление миграции
происходит при воздействии на кожу токами УВЧ при физиотерапии, а
также после прогревания компрессами или согревающими мазями.
Специфическим признаком дирофиляриоза являются ощущения шевеления
и ползания живого "червя" внутри уплотнения, опухоли или подкожного
узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами
затихания и обострения процесса. При несвоевременном удалении
гельминта может происходить развитие абсцесса в месте его локализации.
Как правило, гельминт располагается в соединительно-тканной капсуле,
содержащей серозно-гнойный экссудат, белок и эозинофильные и
нейтрофильные лейкоциты, которыми инфильтрирована жировая клетчатка с
добавлением макрофагов и фибробластов. В начале заболевания, когда
появляется уплотнение, узелок, отмечается умеренная отечность или
незначительная гиперемия кожи, иногда она совсем не изменена. В ряде
случаев больные извлекают гельминта при расчесах кожи или в результате
спонтанного вскрытия гнойника гельминт выходит наружу самостоятельно.
Другими симптомами заболевания могут быть головная боль, тошнота,
слабость, повышенная температура, сильные боли в месте нахождения
гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов. Эозинофилия
периферической крови при дирофиляриозе не является характерной, но в
отдельных случаях она бывает увеличенной в пределах 8 - 11%.
Зарегистрированы случаи дирофиляриоза с нетипичной локализацией
возбудителя - половозрелого самца и взрослых неоплодотворенных самок в
мужских половых органах (мошонке, яичке, пенисе), маточной трубе,
плевре, брыжейке, сальнике.
В зависимости от локализации патологического процесса больные или
лица, имеющие отдельные специфичные проявления дирофиляриоза,
обращаются за медицинской помощью к самым разным специалистам:
терапевтам, офтальмологам, стоматологам, отоларингологам, хирургам,
урологам, дерматовенерологам, инфекционистам и др. Указанные
специалисты иногда оказываются недостаточно информированными в
отношении дирофиляриоза, поэтому выставляют клинический диагноз, не
связанный с паразитарной этиологией, а именно: атерома, флегмона,
фиброма, фурункул, киста, опухоль и т.д. При поражении органов мошонки
- фуникулит, ущемленная паховая грыжа, гиперимированная мошонка.
Иногда диагноз дирофиляриоза устанавливается на операционном
столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или
выделяется хирургом из удаленной ткани при ее ревизии или случайном
разрезе полости пораженного узла или гранулемы. От некоторых пациентов
иссеченные ткани направляются на патолого-гистологические
исследования.
При микроскопическом исследовании срезов часто обнаруживается
очаг хронического воспаления, в центре которого находится свернутая в
клубок нематода - круглый червь, многократно срезанный в поперечном
или косом направлении. Дифференциальный морфологический диагноз
дирофилярий в гистологических срезах проводится по наличию
кутикулярных "шипов", соответствующих вершинам продольных гребней на
кутикуле нематоды. Для дирофилярий они являются одним из характерных
диагностических признаков. Внутри среза хорошо просматриваются
внутренние органы, в том числе половые трубки.
Важное диагностическое значение имеет сезонность клинических
проявлений заболевания (с ранней инкубацией в 1 - 3 мес.) в июне -
июле и сентябре - октябре при заражении человека в текущем году и с
более длительной инкубацией (7 - 8 мес.) при заражении человека в
предыдущем году. С этими сроками согласуются и сроки обращения
инвазированных за медицинской помощью. Различаются сроки клинических
проявлений болезни (от 1 до 7 - 8 мес. и более) от срока удаления
дирофилярий (от 0,5 до 1 - 2-х лет) из организма человека.
Паразитологический диагноз основывается на морфологической
характеристике возбудителя с идентификацией вида и пола (рис.),
измерении размеров длины и ширины тела, а также изучении соотношения
внутренних органов и степени зрелости половой системы. Следует
обращать внимание на возможное нахождение микрофилярий в матке
половозрелой самки при отсутствии микрофилярий в крови человека, а
также учитывать локализацию паразита. Данные исследования проводят
специалисты центров госсанэпиднадзора и научные сотрудники профильных
НИИ, а также преподаватели медицинских и биологических высших учебных
заведений, которые владеют специальными знаниями по морфологии
гельминтов.
Лабораторная диагностика микрофиляриемии
В лабораторной диагностике для выявления микрофиляриемии в крови
более эффективны методы "обогащения", концентрации или фильтрации.
Описание методики с использованием уксусной кислоты.
Кровь берут из вены в любое время суток в количестве 1 - 2 мл в
центрифужные пробирки, куда заранее наливают 10 мл 1%-ной уксусной
кислоты. После гемолиза крови смесь центрифугируют в течение 2 - 3
мин. при 1500 об./мин. Поверхностный слой жидкости сливают, из осадка
готовят несколько мазков на предметных стеклах и микроскопируют их в
нативном виде при малом увеличении. Положительные препараты, после их
высыхания, фиксируют любыми фиксаторами (спирт, смесь Никифорова) и
окрашивают краской Романовского-Гимза по общепринятой методике в
течение 30 - 40 мин. Далее их осторожно промывают водой, высушивают и
микроскопируют сначала при малом увеличении микроскопа, подсчитывают
количество личинок, затем идентифицируют их до вида под иммерсией.
|