ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
                 НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ГРУЗОПОДЪЕМНЫМ
              КРАНОМ-МАНИПУЛЯТОРОМ <*> ВБЛИЗИ ВОЗДУШНОЙ
                        ЛИНИИ ЭЛЕКТРОПЕРЕДАЧИ

     --------------------------------
     <*> Далее по тексту - кран-манипулятор.

                                          ____________________________
                                            (наименование предприятия)

                          НАРЯД-ДОПУСК N ___

Наряд выдается  на  производство  работ  на  расстоянии  менее 30 м от
крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В.

1. Оператору (машинисту) _____________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
           (тип крана-манипулятора, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ____________________________________________
                                  (организация, выделившая
______________________________________________________________________
                          кран-манипулятор)

3. На участке ________________________________________________________
                (организация, которой выделен кран-манипулятор,
______________________________________________________________________
     место производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи __________________________________

5. Условия работы ____________________________________________________
                      (необходимость снятия напряжения с линии
______________________________________________________________________
          электропередачи, наименьшее допустимое при работе
______________________________________________________________________
   крана-манипулятора расстояние по горизонтали от крайнего провода
______________________________________________________________________
   до ближайших частей крана-манипулятора, способ перемещения груза
______________________________________________________________________
                     и другие меры безопасности)

6. Условия передвижения крана-манипулятора ___________________________
                                              (положение стрелы
______________________________________________________________________
                     и другие меры безопасности)
______________________________________________________________________

7. Начало работы _______ ч ________ мин. "__" ____________ 199_ г.

8. Конец работы ________ ч ________ мин. "__" ____________ 199_ г.

9. Лицо,    ответственное    за    безопасное    производство    работ
кранами-манипуляторами _______________________________________________

______________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
                  дата и номер приказа о назначении)

10. Стропальщик ______________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
        (номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

11. Разрешение на работу крана-манипулятора в охранной зоне __________
______________________________________________________________________
     (организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________________
______________________________________________________________________
                        (организация, подпись)

13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _______
______________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы)
                                                     _________________
                                                             (подпись)

Лицо, ответственное      за      безопасное     производство     работ
кранами-манипуляторами _______________________________________________
                                       (подпись)

                                             "__" ____________ 199_ г.

14. Инструктаж получил оператор (машинист) крана-манипулятора
                                                     _________________
                                                             (подпись)

                                             "__" ____________ 199_ г.

     Примечания. 1.  Наряд  выписывается  в  двух экземплярах:  первый
выдается оператору (машинисту) крана-манипулятора,  второй хранится  у
производителя работ.
     2. Пункт 11 заполняется  в  случае  работы  крана-манипулятора  в
охранной зоне линии электропередачи.
     3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления
от них.
     4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в  присутствии
и  под  руководством  лица,  ответственного за безопасное производство
работ кранами-манипуляторами.