ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы Президента Российской Федерации
                     "---" ----------- ----- года
----------------------------------------------------------------------
      (наименование субъекта Российской Федерации; если подписи
   граждан Российской Федерации собираются за пределами территории
    Российской Федерации, указывается соответствующее иностранное
                             государство)

     Номер регистрационного свидетельства:----------------------------
     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком -----------------------------------
кандидатом  на  должность  Президента  Российской Федерации гражданина
Российской Федерации ------------------------------------------------,
родившегося -------------------, работающего ------------------------,
проживающего --------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------
|  N | Фамилия, | Год       | Адрес     | Серия,      |       | Дата     |
| п/п| имя,     | рождения  | места     | номер и     |Подпись| внесения |
|    | отчество | (в        | жительства| дата выдачи |       | подписи  |
|    |          | возрасте  | ства      | паспорта    |       |          |
|    |          | 18 лет -  |           | или         |       |          |
|    |          | число и   |           | заменяющего |       |          |
|    |          | месяц     |           | его         |       |          |
|    |          | рождения) |           | документа   |       |          |
|----|----------|-----------|-----------|-------------|-------|----------|
|  1 |          |           |           |             |       |          |
|----|----------|-----------|-----------|-------------|-------|----------|
|  2 |          |           |           |             |       |          |
|----|----------|-----------|-----------|-------------|-------|----------|
|    |          |           |           |             |       |          |
--------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:--------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и
       дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
     собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее
                              внесения)
     Уполномоченный избирательного объединения,  избирательного блока:
----------------------------------------------------------------------
       (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
                             ее внесения)

     Примечание. В   случае   наличия   у   кандидата   неснятой   или
непогашенной  судимости в подписном листе указываются номер (номера) и
наименование  (наименования)  статьи   (статей)   Уголовного   кодекса
Российской  Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был осужден
кандидат,  а также статьи (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в
соответствии  с  Основами  уголовного  законодательства  Союза  ССР  и
союзных республик,  статьи (статей) закона  иностранного  государства,
если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными
актами за деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным
кодексом Российской Федерации,  с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства  Российской  Федерации
гражданства  иностранного государства это отражается в подписном листе
с указанием наименования соответствующего иностранного государства.


                                                        Приложение N 3