ОТЧЕТ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ КАПИТАЛА
                                                    --------------
                                                    |    КОДЫ    |
                                                    |------------|
                                  Форма N 3 по ОКУД |   0710003  |
                                                    |----|---|---|
           за 200- г.      Дата (год, месяц, число) |    |   |   |
                                                    |----|---|---|
Организация ------------------------------- по ОКПО |            |
                                                    |------------|
Идентификационный номер налогоплательщика       ИНН |            |
                                                    |------------|
Вид деятельности ------------------------- по ОКВЭД |            |
                                                    |-----|------|
Организационно-правовая форма/                      |     |      |
форма собственности ------------------------------- |     |      |
                                                    |     |      |
-----------------------------------   по ОКОПФ/ОКФС |     |      |
                                                    |-----|------|
Единица измерения: тыс. руб./млн. руб.      по ОКЕИ |  384/385   |
(ненужное зачеркнуть)                               --------------